2017 TOPMED COMPREHENSIVE
NOODSAAKLIKE MEDIESE VOORDELE
IN HOSPITAAL VOORDELE
Voorafmagtiging (PAR) word vereis vir hospitalisasie en die betrokke kliniese prosedures voordat behandeling begin, of binne twee werksdae na 'n noodgeval, anders sal geen voordele toegelaat word nie.
Verdere Uitgebreide Mediese Voordele (100% van TT)
Na-operatiewe voordele is beskikbaar vir die volgende:
- Heupvervanging
- Hartaanval
- Knievervanging
- Beroerte
- Na-misdaadtrauma
| Akkommodasie, teater, medisyne, materiaal en hospitaaltoebehore tydens hospitalisasie gebruik. | Onbeperk 100% van OT |
| Behandeling van Immuun-gekompromitteerde en Opportunistiese Infeksies ongeag die oorsaak | 100% van TT Beperk tot R44 340 per gesin per jaar |
| Psigiatriese Hospitalisasie (PAR word vereis) | Beperk tot 21 dae per begunstigde per jaar |
| T.T.O - Medisyne ontvang by ontslag uit hospitaal | Voordele en behandeling word as deel van ’n Gevallebestuursprogram gelewer Beperk tot 21 dae per begunstigde per jaar |
| GESPESIALISEERDE CHIRURGIE (Nuwe Tegnologie) (PAR word vereis) | Beperk tot R300 000 per gesin per jaar Bestuurde sorg-protokolle van toepassing |
| MEDIESE PRAKTISYNS (tydens hospitalisasie) Algemene Praktisyns (AP's) Spesialiste (PMB DSP is van toepassing) Geassosieerde kliniese prosedures (tydens gemagtigde hospitaalbehandeling) |
300% of TT 300% of TT 300% of TT |
| RADIOLOGIE EN PATOLOGIE Algemene radiologie en patologie (tydens gemagtigde hospitaalbehandeling) MRI-skanderings, CT-skanderings, radioisotoopstudies (tydens gemagtigde hospitaalbehandeling) PAR word vereis |
100% of TT 100% van TT - onderhewig aan 'n bybetaling van R2 500 per skandering |
| TANDHEELKUNDE Tandarts en ander verskaffers se rekeninge word uit Jaarlikse Limiet teen TT betaal, daarna uit Uitgebreide Dekking Hospitalisasie (PAR word vereis) Narkose in hospitaal |
100% van TT, beperk tot hospitaalrekening 300% of TT |
| R1 600 bybetaling vir Ekstraksies en stopsels vir kinders onder 6 jaar en omvattende tandheelkunde (standaard-ekstraksie van 12 tande of meer) Omvattende tandheelkunde ekstraksie beperk tot R25 392 per begunstigde per jaar |
|
| GEÏMPAKTEERDE VERSTANDTANDE (PAR word vereis) | 100% van TT onderhewig aan ’n bybetaling van R1 060 |
| ORTOGNATIESE CHIRURGIE (PAR word vereis) |
100% van TT onderhewig aan ’n bybetaling van 20% |
| KAAK - EN GESIGCHIRURGIE | 300% van TT onderhewig aan kliniese kriteria en beperk tot kakebeenfrakture, aangebore gebreklikhede en chirurgiese behandeling van patologiese toestande. |
| AANVULLENDE DIENSTE(tydens gemagtigde hospitaalbehandeling) Bloedoortappings Fisioterapie, spraakterapie, arbeidsterapie, maatskaplike werkers en dieetkundiges Kliniese tegnoloë en mediese tegnoloë Interne mediese en chirurgiese toebehore |
100% van koste 100% van TT 100% van TT 100% van koste onderhewig aan sublimiete soos toegepas volgens kliniese riglyne. |
| Stomaterapie beperk tot R18 900 per gesin per jaar. (PAR vereis indien limiet oorskry word.) | |
| ENDOSKOPIESE PROSEDURES(PAR word vereis) Gastroskopies en Kolonoskopies |
Indien in ‘n hospitaalfasiliteit uitgevoer R2500 bybetaling per prosedure Indien in ‘n dagkliniek of dokterspreekkamer uitgevoer geen bybetaling nie |
ANDER VOORDELE
BEVALLINGS / SWANGERSKAP PROGRAM
Om toegang tot hierdie voordeel te kry, moet u tussen 12 en 20 weke in u swangerskap op die Swangerskap program registreer. Om te registreer skakel die oproepsentrum by 0860 00 21 58.
Met jou registrasie op die program is jy geregtig tot:
- 300% van TT vir konsultasies
- 12 voorgeboorte-konsultasies, voorgeboorte klasse en vitamiene
- 2 sonars per begunstigde per swangerskap (die koste van 'n 3D sonar is beperk tot die koste van 'n 2D sonar)
- 2 pediaterbesoeke (pasgeborene)
SIEKTEBESTUUR / GEVALLEBESTUUR
(PAR word vir vereis. ) Siektebestuur is 'n holistiese benadering wat op die pasiënt se siekte of toestand fokus, met gebruikmaking van al die betrokke kosteelemente. Die intervensie vind plaas deur middel van pasiëntberading en voorligting, gedragsverandering, terapeutiese riglyne, aansporings en gevallebestuur.
| Vigs en MIV-infeksies | Voordele en behandeling word as deel van 'n Gevallebestuursprogram gelewer. |
| Orgaanoorplantings en nierdialise | Voordele en behandeling word as deel van 'n Gevallebestuursprogram gelewer. |
| Onkologie | Voordele en behandeling word as deel van ’n Onkologie-gevallebestuursprogram gelewer. Beperk tot R564 444 per begunstigde per 12-maandesiklus, daarna bybetaling van 20%. Spesialiteitsmedisyne en biologiese middels – sublimiet van R319 500 per gesin per jaar met bybetaling van 20% (loop op tot algehele onkologielimiet van R564 444). Herceptin vir borskanker in ’n vroeë fase geen bybetaling vir kursus van 9 weke nie |
PAR word vereis vir al die begenoemde voordele.
AMBULANSDIENSTE
ER24 is TopMed se voorkeurverskaffer vir enige ambulansdienste. Indien dienste nie deur (of deur die ingryping van) ER24 gelewer word nie, sal voordele beperk word tot 'n gespesifiseerde maksimum.
| Voorkeurverskaffer ER 24 (084 124) Nie-voorkeurverskaffer |
100% van OT 100% van TT, beperk tot R2 200 per gesin per jaar |
SEKONDêRE FASILITEITE
Subakute sorg, hospice/terminaal/terminale sorg & rehabilitasie
Voordele en behandeling word as deel van ’n Gevallebestuursprogram gelewer
Voordele vir kliniese prosedures en behandeling tydens verblyf in ’n sekondêre fasiliteit is beperk tot R131 676 per begunstigde per jaar
CHRONIESE MEDISYNE
Chronies – insluitend Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMB’s) (die lid moet aansoek doen vir hierdie voordeel)
100% van OT by ‘n DSP – TRP en formulêr lys is van toepassing.
Vir PMB CDL’s – 70% van OT vir nie-DSP of nie-formulêr lys (TRP en formulêr lys is van toepassing)
Betaalbaar uit Jaarlikse Limiet, daarna Chroniese Voordeel (onbeperk)
Nie-PMB betaalbaar uit Chroniese Voordele teen 80% sodra die Jaarlikse Limiet uitgeput is
INTERNASIONALE REISVERSEKERING
(BESIGHEID & ONTSPANNING)
Buitelandse eise is beperk tot mediese uitgawes soos bepaal deur die Skema se voordele tot ‘n maksimum van R10 miljoen per gesin per jaar, onderhewig aan goedkeuring en voorwaardes.
Maksimum van 90 dae se dekking.
Reis moet voor vertrek verklaar word.
Meer...
Vir Dag-tot-Dag-Voordele, TopMed Welstandsvoordele, Unieke Voordele, Prostese-Voordele, Aangestelde Diensverskaffersnetwerk (DSP: Designated Service Provider Network) en Algemene Uitsluitings, kliek op die skakel hieronder om die volle TopMed Comprehensive brosjure af te laai.